I criteri di valutazione degli articoli scientifici secondo Sackett.

(figura tratta da Enciclopedia della scienze e della tecnica, Treccani, 2007)

La Medicina basata sulle prove di efficacia si occupa di analizzare tutti gli studi prodotti su un medesimo caso attraverso metanalisi e revisioni sistematiche.

       Le maggiori citiche sottese a tale approccio si fondano su questioni economiche. In molti hanno visto questa relazione come un tentativo di porre dei limiti alle potenzialità terapeutiche dei farmaci. Altre obiezioni dei clinici sono dovute alla particolare componente umana della pratica medica: non si può ridurre l’unicità del paziente come persona, (con i suoi bisogni e le sue peculiari caratteristiche,) ad un confronto con le medie risultanti dalle ricerche scientifiche. Lo stesso individuo non è assimilabile a tali popolazioni studiate. Oltre le controversie in oggetto si pone l’assunto di base che la medicina basata sulle evidenze non è il fine clinico ma uno strumento della pratica medica. L’integrazione di entrambi gli approcci necessita di una visione globale e  olistica nel trattamento dei pazienti.

      L’utilità della medicina basata sulle prove di efficacia è fondamentale nella stesura di linee guida per la pratica clinica. Un gruppo di esperti realizza un documento con indicazioni e raccomandazioni  nella diagnosi, cura e trattamento .da seguire per una determinate patologia. Le raccomandazioni si basano sulle referenze e si basano sulla forza delle prove di efficacia che le supportano. La massima efficacia si ha quando molti studi sperimentali riportano conclusioni concordanti, il grado minimo è invece dato dall’opinione degli esperti a cui si fa riferimento in mancanza di dati affidabili. L’efficacia si manifesta maggiormente negli studi clinici sperimentali, in cui la metodologia prevede studi randomizzati e controllati, come nei trials clinici utilizzati sopratutto in ambito farmacologico. In maniera minore, la medicina basata sulle prove di efficacia si presta alla valutazione dei test diagnostici , alla prognosi, alla validità delle cure in termini di qualità e al rapporto tra costi e benefici, nonchè a studi sulle cause delle patologie.

Bibliografia e Sitografia.

• Applied Statistics, Ribno (SLO) 2011;
• Tom Lang, 20 statistical errors even YOU can find in biomedical research articles, Croatian Medical Journal, 45(4): 361-370, 2004;
• James Young, Statistical errors in medical research – a chronic disease?, Swiss Medical Weekly, 137: 41-43, 2007;
• Swinscow TDV. Statistics at Square One (9° edizione) 1997, British Medical Association, Londra.
• Coggon D, Rose G, Barker DJP. Statistics for the Uninitiated (4° edizione) 1997, British Medical Association, Londra.
• Liberati A (a cura di). La medicina delle prove di efficacia. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore; 1997.
• Weinstein MC, Fineberg HV. L’analisi della decisione in medicina clinica. Milano: Franco Angeli Editore; 1984.
• Greenhalgh, Trisha. How To Read a Paper: The Basics of Evidence-Based Medicine. Wiley-Blackwell, fourth edition, 2010, p. 1
• Massimo Tombesi, 2007Tab.1 tratta da http://www.treccani.it/enciclopedia/medicina-basata-sulle-prove-di-efficacia_(Enciclopedia_della_Scienza_e_della_Tecnica)/
• Morgestern H, Kleinbaum DG, Kupper LL. Measures of disease used in epidemiologic research. Int J Epidemiol 1980; 9: 97-104.
• Victora CG. What’s the denominator? Lancet 1993; 342: 97-99Marco Binotto, Andrea Cerase, Antonio Di Stefano, Michaela Liuccio, La malasanità in scena, Nuova Cultura Roma,2012perché è importante calcolare gli intervalli di confidenza quando si effettuano misure di frequenza di malattia in un campione http://www.quadernodiepidemiologia.it/epi/freq/ip_ic.htm

Il dilemma della medicina odierna, tra aspetti qualitativi e quantitativi:la medicina basata sulle prove di efficacia.

      Oggi la complementarietà dell’aspetto qualitativo e di quello quantitativo interessa la professione medica e ne orienta le scelte cliniche. La medicina basata sulle prove di efficacia è quel processo di ricerca, valutazione e uso dei risultati alla base delle decisioni cliniche. Il metodo è altrimenti definito da autori quali Greenhalgh e Donald come “l’uso di stime matematiche del rischio di benefici e danni, derivati da ricerche di alta qualità su campioni di popolazione, per informare il processo decisionale clinico nelle fasi di indagine diagnostica o la gestione di singoli pazienti” Gli studi clinici controllati e le line guida della pratica medica sono ottenuti mediante una valutazione critica delle ricerche esistenti; esse costituiscono il nucleo fondante della medicina basata sulle prove di efficacia. Si può affermare che la EBM è un metodo clinico ideato per trasferire la conoscenza derivante dalle ricerche scientifiche alla cura dei singoli pazienti. Il fondatore, L. Sacket lo definiva infatti: “l’uso esplicito e coscienzioso delle migliori prove scientifiche nel prendere decisioni nella pratica medica”. La differenza con la pratica clinica tradizionale è appunto nel metodo.In precedenza il medico operava le scelte diagnostiche in

base alla sua esperienza professionale, e sulla base delle fonti da lui utilizzate. ( Le quali non erano esplicitate e dotate di sistematicità).

 L’epidemiologia clinica, che si origina da questo strumento muta i criteri per valutare le ricerche scientifiche:le osservazioni su casistiche individuali perdono rilevanza le ralazioni di causa ed effetto sono analizzate con software statistici ben definiti (che misurano parametri quali intervalli di confidenza e significatività sulle popolazioni oggetto di ricerca) ,l’osservazione sul singolo paziente perde di validità scientifica.

 In sostanza la Medicina basata sulle prove di efficacia vuole ovviare ai limiti della clinica tradizionale applicate dai medici. Queste consistono nell’eccesso di soggettività e nella difficoltà di poter costantemente aggiornarsi sulle miriadi di riviste scientifiche. La definizione esatta di qualità della ricerca è anch’essa un limite per il sanitario. Si rendono dunque necessari degli standars per poter comparare i risultati ottenuti dalle ricerche. Inoltre le conclusioni degli studi non sempre sono generalizzabili nè applicabili ad ogni singolo caso, si procede allora ad un’ ulteriore analisi con idonee metodologie statistiche.

      Quale metodologia applica la medicina basata sulle prove di efficacia? Il metodo usato prevede che il processo clinico sia scompsto in 4 fasi. Le informazioni che si vogliono ottenere vanno sintetizzate in una singola domanda (ad es.quanl’è l’affidabilità di un determinate test diagnostico?),successivamente si consultano le banche dati scientifiche per poter rispondere a tale quesito ( libri e manuali sono obsoleti poichè poco attuali rispetto alla data di pubblicazione); poi si valutano criticamente gli studi in base all’oggetto della ricerca, compilando una check list che metta in relazione i dati validi trovati con il singolo caso che si sta affrontando, infine si applicano , se opportuno, tali risultati al caso concreto. Nella realtà clinica tale processo risulta molto dispendioso in termini di tempo e di impegno per il medico, e mal si presta ad  essere applicato in operazioni di routine.

I criteri di valutazione degli articoli scientifici secondo Sackett.

 

 

 

 

La biostatistica e il comportamento dei medici.

SALUTE E MALATTIA OGGI: ERRORI E MALASANITA’ IN MEDICINA.

      L’interpretazione dei fenomeni legati alla salute e alla malattia si presenta nell’odierna società come derivante dalle specifiche professionalità che se ne occupano. Il medico, l’infermiere, le professioni sanitarie adottano modelli e percorsi di intervento che divergono da quelli usati da altri professionisti coinvolti nell’ambito sanitario e medico quali sociologi, statistici, biologi, economisti. L’interdisciplinarità dovrebbe dunque caratterizzare l’approccio alle problematiche dei pazienti, una sinergia comune di professionalità diverse con l’unico obiettivo della salute. Molto spesso si verifica una frammentazione dei saperi specialistici che ostacola e impedisce un’ottimale soluzione delle problematiche legate alla salute.

      Gli errori diagnostici e terapeutici alimentano i costi per la sanità pubblica così come l’insoddisfazione degli utenti e dei loro rispettivi familiari. La cosidetta “malpractice medica” è spesso oggetto di controversie sui principali media, televisioni, radio, giornali. Questi ultimi includono col termine “malasanità” tutta una serie di accadimenti clinici che forniscono al fruitore un frame che inietta una massiccia dose di sfiducia nelle capacità e competenze dei medici e, in generale nella sanità pubblica. Il comportamento dei mass media, in tali casi, si configura nei toni di una tragedia greca. Le analogie con questa suggestiva metafora si ritrovano in un funzionamento corale del sistema industriale informativo: la coscienza morale pubblica della polis diviene il coro tragico, ogni testata nazionale dei giornali quotidiani è uno dei corifei, c’è un protagonista che incarna la Hybris sfidando le leggi umane e un capro espiatorio. Infine, come nella narrazione greca si giunge alla nemesi e alla catarsi, in un rituale di rassicurazione collettiva che opera a livello simbolico. Un iper-semplificazione degli accadimenti etichettati genericamente come malasanità che ben si presta ad una diffusione di massa in un contesto generale di disinformazione diffusa.

      In un approccio scientifico moderno per la  formulazione in condizioni di incertezza della diagnosi sono indispensabili concetti statistici e matematici che però non vanno disgiunti dal contesto storico epistemologico.

Quali sono dunque i concetti teorici comuni che indirizzano l’operato della moltitudine di professionisti che si occupano di salute in ambito sanitario?

L’avvento della Evidence Based Medicine si lega imprescindibilmente ai concetti di natura statistica e matematica applicati al ragionamento clinico. Gli indicatori diagnostici per eccellenza nello scenario della medicina moderna sono: test, analisi di laboratorio, misure rilevate da macchinari, questionari sulla qualità della vita etc. Nella scienza medica odierna predomina l’aspetto quantitativo. Gli stessi professionisti, a volte, eccedono nella fiducia affidata a tali strumenti: test diagnostici e di laboratorio divengono una sorta di oracolo, interrogati profeticamente per ottenere risposte in condizioni di incertezza. La correttezza della diagnosi è un argomento estremamente serio e altrettanto gravi sono le conseguenze degli errori sul singolo così come sulla collettività.

      In tale scenario è doveroso chiamare in causa il fattore economico. La sanità assume le sembianze del mercato, dove le diverse industrie farmaceutiche, chimiche e informatiche, competono per conquistare la loro quota. Ciò avviene poiché spesso la stessa diagnosi è legata al trattamento. I professionisti della salute diventano i principali protagonisti dello scambio di mercato.

       In cosa consiste un test diagnostico e perché è così importante per le decisioni del medico? Un test diagnostico è una qualsiasi procedura utilizzata per l’identificazione di uno stato di malattia. Dal punto di vista del medico se il risultato è positivo induce a sospettare la presenza di una determinata malattia, se negativo invece ne esclude la probabilità. Sensibilità e specificità di un test sono determinanti poiché si riferiscono ad ogni insieme omogeneo, e sono misurabili con la frequenza relativa di esiti positivi e negativi su un campione di popolazione di sani e malati.  Esprimono valori tra 0 e 1, ovvero probabilità. La certezza degli esiti dei test non è mai sicura al 100% in quanto sono possibili sia falsi positivi che falsi negativi.  Il processo logico che ne segue è il confronto del valore ottenuto con un valore o un intervallo di valori che includono o escludono una determinata patologia. Tale risultato è poi contestualizzato in base alle informazioni fornite dal paziente, ai segni e ai sintomi nonché confrontato con altre indagini strumentali. Se utilizzati correttamente i test diagnostici sono una valida e preziosa fonte per il medico.

Accade però molto spesso che le analisi di laboratorio ( emocromo, VES , radiografie…) prescritte in via ordinaria dal personale medico di varie strutture (sia pubbliche sia private)  abbiano costi sanitari non sempre bassi. Il medico infatti si trova a ragionare in una logica difensiva, molte indagini vengono svolte per evitare contenziosi legali che scaturirebbero da una violazione del codice deontologico del medico.  La logica prevalente è quella del controllo e del continuo monitoraggio.

      Il cambiamento epidemiologico delle società industriali e post industriali ha registrato un incremento di malattie croniche legate all’innalzamento della vita media e all’invecchiamento progressivo della popolazione globale. Se le epidemie infettive sono retaggio di un antico passato oggi le emergenze sanitarie si identificano con le malattie croniche e anche psico-sociali.

Il dilemma della medicina odierna, tra aspetti qualitativi e quantitativi:la medicina basata sulle prove di efficacia.